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×人民法院 民事裁定书 （诉前财产保全用）

（××××）×民保字第××号

　　申请人……（写明姓名或名称等基本情况）。
　　被申请人……（写明姓名或名称等基本情况）。

　　申请人×××因……（写明申请诉前财产保全的原因），于××××年××月××日向本院提出申请，要求对被申请人……（写明申请采取财产保全措施的具体内容）。申请人已向本院提供……（写明担保的财产名称、数量或数额等）担保。
　　经审查，本院认为，……（写明采取财产保全的理由）。依照……（写明裁定
所依据的法律条款项）的规定，裁定如下：
　　……（写明对被申请人的财产采取查封、扣押、冻结或者法律规定的其他保全措施的内容）。
　　申请人应当在裁定书送达之日起十五日内向本院起诉，逾期不起诉的，本院将解除财产保全。
　　本裁定送达后立即执行。
　　如不服本裁定，可以向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。
审判员　×××
××××年××月××日
　　（院印）
　　本件与原本核对无异
书记员　×××